Mit Mai 2022 schwappte eine Infektionswelle über die Welt und führte zu bisher mehr als 80.000 Fällen in mehr als 100 Ländern: Monkeypox-Infektionen (jetzt Mpox) waren bisher eine auf West- und Zentralafrika begrenzte Zoonose, Fälle in den USA oder Europa waren eine Seltenheit, auf Reisetätigkeit oder Einschleppung des Erregers über infizierte Tiere zurückzuführen. Die Krankheit beginnt mit einem Prodromalstadium, gefolgt von einem Exanthem, das sich zumeist vom Gesicht beginnend ausbreitet, begleitet von einer ausgeprägten generalisierten Lymphadenopathie. Die Hautläsionen durchlaufen Stadien von Makula, Papel, Bläschen und Pustel. Im weltweiten Ausbruch 2022, der fast ausschließlich Männer, die Sex mit Männern haben, betrifft, zeigt sich ein neues Bild der Erkrankung, oftmals ohne Prodromalstadium, mit nur wenigen, auf Anogenital- und Perioralregion limitierten, sehr schmerzhaften Läsionen und einer lokoregionären Lymphadenopathie. Schwere Verläufe und Todesfälle sind selten, trotz eines hohen Anteils an HIV-positiven Patienten. Gezielte Präventionsmaßnahmen, Einsetzen eines Impfprogramms und wahrscheinlich Eintritt einer Herdenimmunität in der Gruppe mit dem höchsten Infektionsrisiko führen seit dem Spätsommer weltweit zum Rückgang der Fallzahlen. Der aktuelle Mpox-Ausbruch macht auf die Wichtigkeit der Erhaltung von Herdenimmunität aufmerksam, legt neuerlich dar, wie schnell Erreger sich in einer mobilen Weltbevölkerung verbreiten können und dass daher Veränderungen von Inzidenzmustern von Erkrankungen in allen Teilen der Welt wahrgenommen werden sollten. Er bietet auch Anlass, sich mit der nach wie vor existenten Stigmatisierung (und Kriminalisierung) von unterschiedlichen Formen von Sexualität auseinanderzusetzen.
Hinweise
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Einleitung
Mit Mai 2022 schwappte eine Infektionswelle über weite Teile der Welt und führte zu bisher mehr als 80.000 Fällen in mehr als 100 Ländern weltweit: Monkeypox-Infektionen – so der damals noch geläufige Name – waren bisher im Wesentlichen auf West- und Zentralafrika begrenzt, und kleinere Ausbrüche mit sehr beschränkten Fallzahlen in Europa und den USA in den letzten Jahrzehnten ließen sich immer auf Reisetätigkeit in Endemiegebieten oder Einschleppung des Erregers über infizierte Tiere zurückführen. Mit Ende des Jahres wurde die Erkrankung in Mpox umbenannt.
Das Virus gehört zur Familie der Orthopoxviren und ist mit dem humanen Pockenvirus verwandt
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Mpox galt als Zoonose, anders jedoch als der Namen vermuten lässt, stellen vor allem Kleinnagetiere das tierische Reservoir dar. Das Virus gehört zur Familie der Orthopoxviren und ist mit dem humanen Pockenvirus verwandt. Erstbeschrieben bereits 1958, konnte erst 1970 der Bezug zum Krankheitsbild im Menschen hergestellt werden. Das in den Endemiegebieten beobachtete typische Krankheitsbild beginnt mit einem Prodromalstadium mit Fieber, Kopf‑, Glieder- und Muskelschmerzen, gefolgt von einem Exanthem, das sich oftmals vom Gesicht beginnend ausbreitet, begleitet von einer ausgeprägten generalisierten Lymphadenopathie.
Die Hautläsionen durchlaufen Stadien von Makula, Papel, genabeltem Bläschen und sich eintrübender Pusteln, wobei typischerweise alle Läsionen einer Körperregion im selben Stadium sind. Vor allem bei bakteriellen Superinfektionen können die Läsionen auch narbig abheilen. Komplikationen umfassten neben Beteiligung der Augen auch virale Pneumonien und Enzephalitiden. Besonders kleine Kinder, Schwangere und immunsupprimierte Personen haben ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf.
Komplikationen beinhalten neben Beteiligung der Augen auch virale Pneumonien und Enzephalitiden
Im weltweiten Ausbruch 2022, der fast ausschließlich Männer, die Sex mit Männern haben, betrifft, zeigt sich ein neues Bild der Erkrankung, oftmals ohne Prodromalstadium, mit wenigen auf Anogenital- und Perioralregion limitierten, aber sehr schmerzhaften Läsionen und einer lokoregionären Lymphadenopathie. Schwere Verläufe und Sterblichkeit in den historisch bisher nicht betroffenen Weltregionen sind gering, trotz eines hohen Anteils an HIV-positiven Patienten in der Risikogruppe. Infektionen bei Frauen und Kindern werden in diesem Ausbruch nur sehr selten gesehen.
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Gezielte Präventionsmaßnahmen, Aufklärung und Einsetzen eines Impfprogramms mit dem Drittgenerations-Pockenimpfstoff und wahrscheinlich Eintritt einer Herdenimmunität in der Gruppe mit dem höchsten Infektionsrisiko führen seit dem Spätsommer zu einem massiven Rückgang der Fallzahlen.
Der aktuelle Mpox-Ausbruch macht auf die Wichtigkeit der Erhaltung von Herdenimmunität aufmerksam, legt neuerlich dar wie schnell Erreger sich in einer mobilen Weltbevölkerung verbreiten können und dass daher Veränderungen von Inzidenzmustern von Erkrankungen in allen Teilen der Welt wahrgenommen werden sollten. Weiters sollte der aktuelle Ausbruch Anlass bieten, sich mit der nach wie vor existenten Stigmatisierung (und Kriminalisierung) von unterschiedlichen Formen von Sexualität auseinanderzusetzen.
Virologie und Epidemiologie
Bis 2022 wurden Affenpocken (Monkeypox, Ende 2022 in Mpox umbenannt) als eine in Teilen Afrikas endemische Zoonose betrachtet. Die Erstbeschreibung des Virus erfolgte bereits 1958 nach zwei unabhängigen Ausbrüchen bei aus Singapur nach Dänemark importierten Makaken [1]. Menschen und Primaten scheinen aber keine wesentliche Rolle als virologisches Reservoir zu spielen. Im Gegensatz zu dem, was der Name und Erstbeschreibung vermeinen lassen, dürften hauptsächlich Kleinnager mit dem Virus infiziert sein und als Erregerreservoir dienen [2].
Mpox-Viren (MPXV) gehören zum Genus der Orthopoxviren und sind damit sowohl mit dem humanen Pockenvirus als auch dem Kuhpockenvirus verwandt. Die Viren weisen eine ovale oder annähernd rechteckige Form auf, gehören zu den größten bekannten Viren (MPXV sind etwa 200 × 250 nm groß) und haben einen zylindrisch/hantelförmigen Kern. Weiters enthalten die Viren zwei sogenannte Lateralkörperchen, deren Funktion nicht bekannt ist. Umgeben werden die Viren von einer gefurchten Hülle. Aufgrund ihrer Größe sind Orthopoxviren teilweise sogar lichtmikroskopisch zu erkennen.
Es dürften hauptsächlich Kleinnager mit dem Virus infiziert sein und als Erregerreservoir dienen
MPXV enthalten eine doppelsträngige DNA, die Erbinformation kodiert für circa 200 Gene und umfasst alle für die Replikation notwendigen Proteine, da Poxviren ausschließlich und vollständig im Zytoplasma der infizierten Zellen replizieren und nicht mit dem Genom der Wirtszelle interferieren (zusammengefasst in [3]).
Anhand der genetischen Sequenz lassen sich zwei in Afrika zirkulierende Virusstämme unterscheiden, die zentralafrikanische (Clade 1) und die westafrikanische Variante (Clade 2) [4]. Neben dem unterschiedlichen geographischen Auftreten unterscheiden sich die beiden Varianten auch im klinischen Bild und im Schweregrad des Verlaufs. Die westafrikanische Variante verläuft milder mit einer sehr geringen Sterblichkeit, während die zentralafrikanische Variante eine Fatalitätsrate von 10 % aufweist. Auch hinsichtlich der Übertragungswege scheint es Unterscheide zu geben, mit einer geringeren Infektiosität der westafrikanischen Variant [5].
Die Infektionswelle des Jahres 2022 geht zwar von der westafrikanischen Variante aus, das Virus zeigt aber deutliche Unterschiede zu den zwei ursprünglichen Varianten und wird daher auch als B.1/Clade 2b oder Clade 3 oder „human MPXV“ bezeichnet [6‐8]. Insbesondere in Hinblick auf die Effizienz der Übertragung von Mensch zu Mensch scheint diese Variante deutlich an Effizienz gewonnen zu haben.
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Wie alle Orthopoxviren besitzt MPXV Mechanismen, die Immunantwort des Wirtes zu umgehen. Dies umfasst Proteine, die mit der Signalkaskade von Pattern-Recognition-Rezeptoren interferieren (z. B. A47R), Strukturen, die als Apoptose-Inhibitoren in virusinfizierten Zellen wirken können (B12R, C7L, P1L) oder auch zur Unterdrückung der Zytokin-, v. a. Interferonproduktion dienen können [9].
Wie alle Orthopoxviren besitzt MPXV Mechanismen, die Immunantwort des Wirtes zu umgehen
Patienten mit MPXV-Infektionen weisen typischerweise eine ausgeprägte Lymphadenopathie, vor allem von zervikalen und inguinalen Lymphknoten auf, die bei anderen Pockenerkrankungen fehlt [10]. Dies könnte ein Hinweis auf eine im Vergleich zu anderen Orthopoxviren stärkere Aktivierung des Immunsystems durch MPXV sein. Eine Erklärung hierfür wäre, dass MPXV das sogenannte „vaccina complement control protein“ (VCP), das mit mehreren Komponenten der Komplementkaskade interagieren kann und damit deren Aktivierung unterdrückt, fehlt. Das VCP ist bei MPXV entweder trunkiert (zentralafrikanische Variante) oder fehlt völlig (westafrikanische Variante) [9].
Im Jahr 1970 wurde in der Demokratischen Republik Kongo der erste humane Fall bei einem 9 Monate alten Buben diagnostiziert [11]. Seitdem wird immer wieder ein lokales Auftreten in Zentral- und Westafrika berichtet [12, 13]. Es ist wahrscheinlich, dass Mpox jedoch schon seit Jahrhunderten bei Menschen auftreten, diese Erkrankungsfälle aufgrund ihres Erscheinungsbildes allerdings den humanen Pocken zugeschrieben wurden. In den Endemieregionen Afrikas erfolgt die Übertragung vorwiegend über Kontakt mit infizierten Tieren. Infektionen können auch durch Übertragung von erkrankten Menschen durch direkten Kontakt mit Haut- oder Schleimhautläsionen, bei längerer Exposition mit respiratorischem Sekret bei Haushaltkontakten/innerhalb der Familie erfolgen [14].
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Übertragungen durch unbelebte, mit virushältigen Hautschuppen/Krusten kontaminierten Gegenständen wie Bettwäsche oder Kleidungsstücke sind beschrieben. Nosokomiale Infektionen beziehungsweise Infektionen von Gesundheitspersonal durch Kontakt mit Infizierten sind in endemischen Regionen relativ selten, und in den nichtendemischen Regionen existiert lediglich ein einziger Bericht [15‐17].
Vor dem Jahr 2022 wurden außerhalb endemischer Regionen Mpox-Fälle fast ausschließlich bei Reiserückkehrern beobachtet, und das hat unsere Sichtweise auf diese Infektion bisher geprägt. Bei diesen Fällen kam es nie zu einer weitreichenden Ausbreitung und die weiteren Infektionsketten beschränkten sich im Wesentlichen auf enge Familienkontakte. Eine Ausnahme dazu stellt der größte Ausbruch von Mpox vor 2022 außerhalb Afrikas, nämlich 2003 in den USA dar. Damals waren 71 Personen betroffen. Alle Fälle konnten auf den Kontakt mit infizierten Präriehunden zurückgeführt werden, die zuvor in engem Kontakt mit Gambia-Riesenhamsterratten gehalten worden waren. In Folge dieses Ausbruchs kam es zu keiner Mensch-zu-Mensch Übertragung.
Die Letalität außerhalb der Endemieregionen ist sehr gering; so wurde bei dem US-amerikanischen Ausbruch kein einziger Todesfall beobachtet [18, 19].
Seit 1986 sind Überwachungsprogramme für Mpox ausgelaufen, da Berechnungen anhand von Fallzahlen aus der demokratischen Republik Kongo von 1980–1985 keinen Hinweis auf ein Endemiepotenzial von Mpox ergaben und Mpox daher nicht als relevantes Gesundheitsproblem eingestuft wurde [20].
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Die Infektionswelle von 2022 begann in Großbritannien mit einem Reiserückkehrer aus Nigeria
Allerdings konnte bereits in den letzten Jahrzehnten im Kongo ein stetiger Anstieg an Mpox-Fällen beobachtet werden [21]. In Nigeria wurde 2017–2019 ein Ausbruch von 247 bestätigten und mehr als 500 möglichen Fällen verzeichnet. Im Unterschied zur der kongolesischen Fallserie in den 1980iger Jahren, wo die überwiegende Mehrheit der Erkrankten Kinder unter 10 Jahren waren und Todesfälle fast ausschließlich bei Kleinkindern beobachtet wurden, waren in Nigeria vor allem junge Männer im Alter zwischen 20 und 40 Jahren betroffen. Genetische Untersuchungen der Virussequenz lassen mehrere unterschiedliche Infektionsquellen aus dem Tierreich, wiederum vor allem Nagetiere, vermuten. Mensch-zu-Mensch Übertragungen waren auch bei diesem Ausbruch eine Ausnahme [22, 23].
Die Infektionswelle von 2022 begann in Großbritannien mit einem Reiserückkehrer aus Nigeria, der Fieber und Hautveränderungen zeigte. Kurz nach diesem ersten Fall wurden europa- und dann weltweit Fälle beobachtet, die in keinem Zusammenhang mit dem Indexfall und dessen Familie standen.
Bis nun sind weltweit mehr als 80.000 Fälle in mehr als 100 Ländern beobachtet worden, sodass die WHO bereits im Juli diesen Ausbruch zu einem „public health emergency of international concern“ erklärt hat.
Das klinische Krankheitsbild
Infektionen mit MPXV können asymptomatisch verlaufen, wie eine große serologische Studie während eines Ausbruchs in Kamerun nahelegt. Dabei wurden bei Personen ohne Symptome oder Anamnese einer MPXV-Infektion hohe Orthopoxvirus-spezifische IgM- und IgG-Antikörper-Spiegel gefunden [24]. Auch zum Ausbruch 2022 existieren Daten, dass MPXV mittels PCR bei asymptomatischen Personen nachgewiesen werden kann [25]. Diese Daten beruhen noch auf kleinen Fallzahlen, verstärken aber den Hinweis auf asymptomatische oder zumindest oligosymptomatische Verläufe und lassen die Möglichkeit zu, dass asymptomatische MPXV-Träger zur Verbreitung der Infektion beitragen können.
Die Inkubationszeit von Mpox beträgt bis zu drei Wochen [26]; Daten vom US-amerikanischen Ausbruch 2003 lassen vermuten, dass eine größere Virusinokulation oder Virusinokulation durch tiefere Verletzungen mit einer kürzeren Inkubationszeit assoziiert ist [27]. Auch Daten, erhoben während des Ausbruchs 2022, weisen darauf hin, dass Inkubationszeiten von nur wenigen Tagen möglich sind.
Typischerweise verläuft Mpox in zwei Phasen
Typischerweise verläuft Mpox in zwei Phasen; die Prodromalphase ist durch generalisiertes Krankheitsgefühl, Fieber (je nach Studie, im Ausbruch 2003 bei 85 %), Schüttelfrost (71 %), Hals- (60 %), Kopf- (65 %), Rücken- und Muskelschmerzen (56 %) gekennzeichnet. Ein spezifisches Merkmal der MPVX-Infektion ist die Lymphadenopathie (in 71 %), die etwa 1–3 Tage nach Beginn der Allgemeinsymptome auftritt, vor allem die zervikalen und inguinalen Lymphknoten betrifft, auch einseitig auftreten und schmerzhaft sein kann. Gefolgt werden diese Symptome von einem Exanthem (in 97 %), das mehrere Stadien von Makula, Papel, Bläschen bis Pustel durchläuft. Die Pusteln sind genabelt und können exulzerieren. Die Hautveränderungen können jucken und sind oftmals (teilweise auch sehr) schmerzhaft. Das Exanthem beginnt zumeist im Gesicht und breitet sich dann auf den Stamm aus. Typischerweise sind alle Läsionen in einer Region im selben Stadium. Die Hautläsionen heilen krustig ab, narbige Abheilung, vor allem bei bakterieller Superinfektion, sind möglich. Die entstandenen Hautkrusten/-schuppen sind infektiös, und bis zur kompletten Abheilung der Hautveränderungen vergehen im Schnitt zwei Wochen (7–24 Tage; [28]). Schleimhautläsionen oral und im aktuellen Ausbruch vor allem genital sind möglich.
Laborabweichungen sind in der Regel mild und unspezifisch, können eine Leukozytose, Thrombopenie, Erhöhung der Transaminasen sowie eine Hypoalbuminämie umfassen.
Komplikationen sind vor allem bakterielle Superinfektionen mit ihren Folgen. Beteiligungen der Hornhaut im Sinne einer Keratitis, aber auch Hornhautulzera, Pneumonien, Enzephalitis und Myokarditis sind beschrieben. Schwere Verläufe, die eine Hospitalisierung nötig machen, sind mit > 100 Hautläsionen, Schluckbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen assoziiert und wurden bisher vor allem bei kleinen Kindern, Schwangeren und immunsupprimierten Personen gesehen [28].
Diagnostik
Zur Diagnose hat der Erregernachweis mittels PCR andere Nachweismethoden wie Elektronenmikroskopie oder Immunhistochemie weitgehend abgelöst. Der Erregernachweis kann mittels eines Abstrichs von Läsionen, im frühen Stadium auch aus dem Pharynx erfolgen. Mittels PCR lässt sich MPXV auch in Blut, Harn und Samenflüssigkeit nachweisen [29].
Die Aussagekraft und Wertigkeit dieser Befunde bei Patienten ohne Hautläsionen bedarf noch Klärung. Eine spezifische Serologie für MPXV ist derzeit (noch) nicht verfügbar; eine hohe Kreuzreaktivität mit humanen Pockenviren ist gegeben, sodass (zumindest bei nicht Pocken geimpften Patienten) serologische Tests für die Bestimmung von Antikörpern herangezogen werden können. Serologische Untersuchungen sind weniger für die Diagnostik akuter Infektionen als für Überwachung der Seroprävalenz, Detektion asymptomatischer Fälle als auch zum Überprüfen einer Immunantwort geeignet [30].
Therapie
Der Großteil der MPXV-Infektionen verläuft mild und selbstlimitierend und bedarf keiner spezifischen, sondern nur symptomatischer (schmerzstillend, fiebersenkend) Therapie. Bakterielle Superinfektionen werden antibiotisch behandelt. Für schwere Verlaufsformen steht Tecovirimat (TPOXX) auch in Österreich seit November zur Verfügung.
Tecovirimat wurde 2018 von der FDA zur Behandlung der Pocken mittels „Animal Rule“ mangels der Möglichkeit für humane Studien zugelassen, von Seiten der EMA gibt es eine Zulassung für die Behandlung von Pocken und Mpox. Tecovirimat inhibiert ein hochkonserviertes Orthopox-Hüllen-Protein (VP37) das für die Virionausbildung notwendig ist. Resistenzentwicklung erscheint selten, ist aber möglich, und zwar durch den Austausch einer einzelnen Aminosäure.
Der Großteil der MPXV-Infektionen verläuft mild und selbstlimitierend
Tecovirimat wird in einer Dosierung von 600 mg 2‑mal täglich über 14 Tage verabreicht. Übliche Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden sowie Kopfschmerzen. Relevante Arzneimittelwechselwirkungen bestehen mit Repaglinid und Midazolam (zusammengefasst in [31]).
Brincidofovir (Tembexa), eine langwirksame Prodrug von Cidofovir, wurde 2021 von der FDA zur Behandlung der Pocken zugelassen. Es ist derzeit jedoch weltweit nicht verfügbar. Brincidofovir erreicht höhere Spiegel in Lunge, Leber, Milz bei gleichzeitig niedrigeren renalen Konzentrationen und damit einer geringeren Nephrotoxizität im Vergleich zu Cidofovir. Auch zu Bincidofovir gibt es keine humanen Studien, die Zulassung erfolgte ebenfalls über „Animal Rule“. Anwendungsdaten aus Einzelfällen existieren. Neben einer oralen Darreichungsform existiert auch eine intravenöse Applikationsform. Nebenwirkungen betreffen wiederum vor allem den Gastrointestinaltrakt und die Leber (zusammengefasst in [31]).
Weder für Tecovirimat noch für Brincidofovir gibt es Daten zur Behandlung von Schwangeren oder während der Stillzeit.
Ein weiterer Ansatzpunkt zur Behandlung schwerer Verläufe stellt die Anwendung von Immunglobulinen dar.
Impfung
Es existiert kein MPXV-spezifischer Impfstoff und Daten zur Wirksamkeit von Pockenimpfstoffen gegen Mpox sind historischen Analysen mit dem nicht mehr in Anwendung stehenden Lebendimpfstoff der Impfprogramme vor 1980 oder Tierstudien entnommen. Daten aus den 1980iger Jahren lassen aufgrund einer hohen Kreuzimmunität zwischen humanen Pocken und MPXV eine hohe Schutzwirkung (85 %) durch die Pockenimpfung vor MPXV-Infektionen (0,9 % vs. 7,2 % Infektionen bei MPXV-Exposition) und im Erkrankungsfall eine Reduktion der Schwere der Erkrankung vermuten [28, 30].
In einer Fallstudie aus dem Kongo von 1980–1985 (d. h. direkt nach Ende der Pockenimpfprogramme) war eine Pockenimpfung mit einem milderen Verlauf, weniger Läsionen, einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit für Läsionen an Händen, Füßen, Gesicht, enoral oder genital assoziiert. Komplikationen traten deutlich seltener bei geimpften als ungeimpften Fällen auf. Betroffen waren vor allem Kinder, Todesfälle fanden sich vor allem bei Kindern unter 4 Jahren [28].
2005–2007, in etwa 25 Jahre nach Ende des Pockenimpfprogramms, ließ sich eine bis zu 20fach höhere Inzidenz von Mpox im Kongo nachweisen; 92 % der Fälle waren nach 1980 geboren, im Unterschied zu der Analyse aus den Jahren 1980–1985 waren 29 % (versus 8 %) der Erkrankten älter als 15 Jahre. Während in der Gesamtbevölkerung der Anteil der Smallpox-Geimpften 2005–2007 noch bei 26,4 % lag, hatten nur 3,8 % der Erkrankten eine Pockenschutzimpfung erhalten [21].
Im Unterschied zu diesen Daten (die von vom Clade 1 getragenen MPXV-Infektionen stammen) zeigte sich bei dem US-amerikanischen Ausbruch 2003 (30 Jahre nach Ende der Pockenschutzimpfprogramme in den USA und getragen von Clade 2) kein Einfluss einer Pockenschutzimpfung auf den Verlauf (Dauer, Schwere, Hospitalisierungsrate) der Erkrankung.
Vom aktuellen Ausbruch sind kaum Daten zu einem Einfluss einer anamnestischen Pockenimpfung verfügbar, da nur ein verschwindend geringer Anteil an Betroffenen je eine Impfung erhalten hat.
Ein Nachlassen der Populationsimmunität seit Einstellung der weltweiten Impfprogramme im Rahmen der Ausrottung der humanen Pocken könnte daher wesentlich zu einem Anstieg von MPXV-Infektionen und schlussendlich damit auch zu dem weltweiten Ausbruch 2022 beigetragen haben.
Auch nachdem die WHO offiziell die Pocken für ausgerottet erklärt hatte, wurde an der Entwicklung von besser verträglichen Pockenimpfstoffen vor allem zur militärischen Anwendung gearbeitet.
2007 wurde von der FDA mit ACAM2000 ein Zweitgenerationspockenimpfstoff zugelassen, der ein replikationsfähiges Vaccinia-Virus enthält. Die Grundimmunisierung besteht aus einer einmaligen perkutanen Dosis. Die Impfung verursacht an der Inokulationsstelle eine Läsion, die innerhalb von 6 Wochen abheilt und deren Entstehen als Marker für ein Ansprechen der Impfung herangezogen werden kann. Nebenwirkungen umfassen vor allem Lokalreaktionen (Juckreiz, Schmerzen), Lymphadenopathie, aber auch Fieber, Müdigkeit, Kopf- und Muskelschmerzen. Bleibt die Inokulationsstelle unbedeckt, kann es zu einer Verschleppung des Impfvirus an andere Körperstellen, vor allem im Gesicht (Augen, Lippen), Genitalbereich und Rektum, kommen. Seltene Komplikationen sind Myokarditis, Perikarditis und Enzephalitis. Vor allem bei Impflingen mit Hauterkrankungen wie atopischer Dermatitis kann es zum Auftreten eines Ekzema vaccinatum kommen. Aufgrund der Tatsache, dass es sich um einen Lebendimpfstoff handelt, stellt schwere Immunsuppression eine Kontraindikation für die Impfung dar [32, 33].
Seit 2022 ist in der EU ein Drittgenerationsimpfstoff mit einem replikationsinkompetenten Lebendimpfstoff (MVA-BN, IMVANEX) zur Prophylaxe von Pockeninfektionen (in den USA unter dem Namen JYNNEOS für Pocken und Mpox) zugelassen. Die Grundimmunisierung besteht aus 2 Dosen im Abstand von 28 Tagen, ein Schutz ist 14 Tagen nach der 2. Dosis zu erwarten. Da es sich nicht um ein replikationsfähiges Virus handelt, hinterlässt diese Impfung keine Narbe an der Inokulationsstelle und ist auch bei Patienten mit Immundefekten anwendbar. Nebenwirkungen sind ähnlich wie beim Zweitgenerationsimpfstoff und umfassen Rötung, Schwellung, Juckreiz und Schmerzen an der Impfstelle sowie Müdigkeit, Kopf- und Muskelschmerzen. Aus den Zulassungsstudien 2019 in den USA bei 8000 Teilnehmern sind keine Fälle von Myo‑/Perikarditis bekannt [34].
Neben der subkutanen Verabreichung kann auch eine intradermale Verabreichung mit einem Fünftel der Dosis bei gleicher Wirksamkeit erfolgen.
Während des Mpox-Ausbruchs 2022 wurde der Einsatz der Schutzimpfung auch als Postexpositionsprophylaxe von Seiten der CDC empfohlen und diese Empfehlung von anderen nationalen Impfgremien übernommen. Die postexpositionelle Impfung soll zur Erreichung der höchsten Schutzwirkung innerhalb von 4 Tagen nach Risikokontakt erfolgen, kann aber bis zu 14 Tage danach noch verabreicht werden (Schwere der Erkrankung kann reduziert werden; https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/vaccines/index.html).
Der globale Mpox-Ausbruch 2022
Der aktuelle Ausbruch unterscheidet sich nicht nur durch das erstmalig synchrone und weltweite Auftreten von Fällen von allen bisherigen. Von den ersten Fallserien an (UK, Spanien) zeigen auch in Folge alle Berichte von den unterschiedlichsten Regionen der Welt sowie internationale Datensammlungen ein fast ausschließliches Auftreten von Mpox bei Männern, die Sex mit Männern haben [35‐40].
Der Großteil der Infizierten berichtet über sexuelle Aktivität (mit mehreren Partnern) in den letzten 3 Wochen vor Beginn der Symptome. Vor allem zu Beginn des Ausbruchs konnte eine Vielzahl der Fälle mit Reisetätigkeit innerhalb Europas sowie einem Besuch eines Festivals (International Pride Event, Gran Canaria) in Zusammenhang gebracht werden, im weiteren Verlauf des Ausbruchs spielte Reisetätigkeit keine entscheidende Rolle mehr und die Infektionen wurden (und werden) lokal erworben. Etwa 40 % der Betroffenen sind HIV-infiziert, etwa die Hälfte der HIV-negativen Personen nimmt eine HIV-Präexpositionsprophylaxe, was wiederum auf eine hohe sexuelle Aktivität und Promiskuität der Betroffenen schließen lässt. So untersucht, fanden sich in allen kleineren und größeren Fallserien bei fast einem Drittel der Infizierten gleichzeitig Gonokokken oder Chlamydien oder serologische Hinweise auf das Vorliegen einer Syphilis [39, 41‐44].
Bei fast einem Drittel fanden sich auch Gonokokken oder Chlamydien oder Hinweise auf Syphilis
MPXV-DNA kann fast immer in Hautläsionen nachgewiesen werden, der Nachweis an anderen Stellen gelingt deutlich seltener (anal und Rachen 60–70 %, Sperma 50 %, Blut und Harn 20 %) und zeigt eine deutlich geringere Viruslast. Auch replikationskompetentes (infektiöses) Virus kann deutlich häufiger aus Hautläsionen als aus anderen Proben isoliert werden [29, 39, 45, 46]. Im Unterschied zu früheren Berichten, in denen Mensch-zu-Mensch-Transmissionen insgesamt selten, und wenn, vor allem innerhalb von Haushaltskontakten (9 % in einem Bericht aus dem Kongo, [47]) gesehen wurden, finden sich 2022 kaum Übertragung innerhalb von Haushalten (0,6–3 % der Fälle; [39, 46]).
Neben dem Fehlen der klassischen Risikofaktoren – Reise in Endemiegebiete, (Wild‑)Tierkontakt – deuten alle diese Charakteristika auf eine ausschließliche Mensch-zu-Mensch-Übertragung im Rahmen von engen, körperlichen (sexuellen) Kontakten hin. Unterstützt werden diese Daten von einer kleinen retrospektiven Analyse von Daten aus Nigeria 2017–2019, die auch schon für den damaligen Ausbruch einen signifikanten Anteil an durch Sexualkontakte übertragenen Infektionen nahelegte [48].
Auch in der klinischen Präsentation unterscheidet sich der aktuelle Ausbruch von früheren (zusammengefasst in [49]): Die Inkubationszeit erscheint kürzer (7–10 Tage), das typische Prodromalstadium (1–5 Tage) mit Fieber, Muskelschmerzen, Halsschmerzen, Lymphadenopathie, das dem Auftreten des Exanthems vorangeht, wird auch in diesem Ausbruch häufig beobachtet. Allerdings gibt es auch Fälle, in denen die Allgemeinsymptome gleichzeitig oder erst nach Beginn der Hautveränderungen auftreten oder ganz fehlen.
Die im Grunde Mpox-typische generalisierte Lymphadenopathie wird bei den aktuellen Fällen kaum gesehen, viel eher beobachtet man eine regionale Lymphknotenschwellung entsprechend der Lokalisation der Haut‑/Schleimhautläsionen. Auch die Hautläsionen sind bei den aktuellen Fällen selten generalisiert, sondern es finden sich – in Zusammenhang mit den vermuteten Inokulationsstellen – oftmals nur wenige, mitunter auch solitäre Läsionen vor allem genital, anal oder perioral.
Eine Ausbreitung im Verlauf auf andere Körperstellen ist möglich, jedoch zumeist nur in Form von wenigen, einzelstehenden Läsionen. Die Läsionen können den für MPXV-Infektionen typischen Wandel von Papel, Bläschen, (Pseudo‑)Pustel, mit Nabelung und möglicher Ulzeration, durchlaufen, die strenge und gleichzeitige Abfolge (in historischen MPXV-Infektionen finden sich alle Läsionen an einer Körperregion in der gleichen Phase) ist jedoch oftmals nicht zu beobachten.
Die genitalen Läsionen sind häufig sehr schmerzhaft und von einer ausgeprägten Entzündungsreaktion und Schwellung der Umgebung begleitet (Abb. 1). Proktitis oder Tonsillitis werden insbesondere in Zusammenhang mit der vermuteten Exposition (rezeptiver Analverkehr/Oralverkehr) beobachtet. Auch isolierte Läsionen an den Fingern wurden beschrieben.
Abb. 1
Unterschiedliche Läsionen im Rahmen einer Mpox-Infektion. a Einzelne Pusteln am Stamm. b Genabelte Läsionen und Ulzera mit Entzündungsreaktion der Umgebung am Mons pubis. c Läsionen am Penisschaft. d Einzeln stehende exulzerierte Läsionen mit Entzündungsreaktion gluteal. e Superinfizierte, mazerierte Läsionen inguinal
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Insgesamt zeichnet sich der Ausbruch 2022 durch leichte und eher lokalisierte Verlaufsformen aus
Insgesamt zeichnet sich der Ausbruch 2022 durch leichte und eher lokalisierte Verlaufsformen aus. Das spiegelt sich auch in der geringen Hospitalisierungsrate (1–13 %) wider, wobei man zusätzlich erwähnen muss, dass vor allem in den ersten Wochen/Monaten des Ausbruchs Hospitalisierung oftmals nicht aus medizinischer Notwendigkeit, sondern aus Isolationsgründen erfolgte (dies gilt auch für Österreich).
Medizinische Gründe für Hospitalisierung sind vorwiegend Schmerzmanagement bei schwerer Proktitis und Tonsillitis sowie bakterielle Superinfektionen, weit seltener Komplikationen wie Enzephalitis [50]. Die Mortalität von Mpox ist sehr variabel und abhängig von der Virusvariante; sie liegt historisch zwischen 1 und 12 % für Clade 1 und zwischen 0,1 und 3,6 % für Clade 2. Im aktuellen Ausbruch liegt die Fatalitätsrate bei etwa 0,1 %. Ein Teil der Todesfälle wird einer zugrundeliegenden Immunsuppression, oftmals einer unbehandelten HIV-Infektion zugerechnet [51].
Ein hoher Anteil an Mpox-Fällen wurde bei Menschen mit einer chronischen HIV-Infektion (PLWH; je nach Kohorte 30 bis > 40 %) gesehen. In den publizierten Analysen ist der Großteil der inkludierten PLWH antiretroviral behandelt und weist einen guten Immunstatus auf. Berichte über die Auswirkung einer HIV-Infektion auf Verlauf und Schwere der Erkrankung sind widersprüchlich. Wenn auch in manchen Untersuchungen von einer höheren Frequenz von Proktitis und Diarrhoe und einer höheren Zahl an Läsionen bei PLWH berichtet wird, scheint eine kontrollierte HIV-Infektion nicht mit dem Risiko eines schweren Verlaufs oder einer höheren Mortalität assoziiert zu sein [35, 42, 52, 53]. Dies könnte jedoch nicht für Patienten mit einer unbehandelten HIV-Infektion und fortgeschrittener Immundepletion gelten („personal communication“, Mpox in persons with advanced HIV infection: a global case series, Oriol Mitjà, Andrea Alemany, Michael Marks, et al., Lancet, accepted for publication).
Frauen und Kinder sind in dem aktuellen Ausbruch unterrepräsentiert
Frauen (und Kinder) sind in dem aktuellen Ausbruch absolut unterrepräsentiert und nur in Ausnahmefällen betroffen. Während die wenigen pädiatrischen Fälle auf Haushaltskontakte zurückzuführen sind, lässt sich bei den meisten betroffenen Frauen (61–89 %) eine Übertragung im Rahmen von engen körperlichen/Sexualkontakten annehmen. Mehr Trans-Frauen als Cis-Frauen berichten von Sexualkontakten vor Krankheitsbeginn, Haushaltskontakte oder berufliche Exposition werden ausschließlich bei Cis-Frauen als Transmissionsweg vermutet.
Auch bei Frauen sind genitale Läsionen häufig, wobei Cis-Frauen eher vulväre Läsionen und Trans-Frauen eine höhere Rate (peri)analer Läsionen aufweisen [54, 55]. Die CDC berichtet auch über insgesamt 21 MPXV-Infektionen bei Schwangeren in allen 3 Trimenonen. Elf Schwangere wurden mit Tecovirimat behandelt, 4 hospitalisiert, aber bei keiner wurde eine intensivpflichtige Komplikation oder ein Todesfall beobachtet. Daten zum Ausgang der Schwangerschaft liegen (bisher) nur in 3 Fällen vor: 2 gesunde Neugeborene, 1 Abort in der 11. Schwangerschaftswoche. Drei Kinder von 3 Frauen, die innerhalb der ersten Tage nach der Geburt Symptome einer MPXV-Infektion zeigten, entwickelten ebenfalls innerhalb einer Woche Mpox-typische Läsionen. Zwei der Säuglinge wurden erfolgreich mit Tecovirimat, einer davon zusätzlich mit Vaccinia-Immunglobulin behandelt [54].
Rückgang der Fallzahlen
Seit dem Spätsommer ist weltweit ein rapider Rückgang der Fallzahlen zu sehen. Dies hat sicherlich mehrere Gründe. Durch die Sensibilisierung der betroffenen Risikogruppe dürfte eine Verhaltensänderung und bewusste Risikoreduktion stattgefunden haben. Das lässt zumindest eine im Sommer durch die CDC durchgeführte Befragung annehmen, der zufolge 50 % der Befragten angaben, ihr Sexualverhalten verändert zu haben [56].
Sehr konkret und direkt sind in diesem Zusammenhang auch die Empfehlungen der CDC zu Sex in Zeiten von Mpox [57]. Einen weiteren Beitrag zum Rückgang der Fallzahlen leistet wahrscheinlich auch eine beginnende Herdenimmunität in der Gruppe der Personen mit dem höchsten Risiko. Nur ein sehr kleiner Anteil an der Gesamtbevölkerung hatte ein sehr hohes Risiko, sich im aktuellen Ausbruch zu infizieren und das Virus auch weiterzugeben. Es ist anzunehmen, dass diese Personengruppe sich sehr früh angesteckt hat und damit nun eine Immunität aufweist [58].
Für die meisten Länder, so auch Österreich, zu spät als Erklärung kommt der breite Einsatz einer Impfung, sowohl prä- als auch postexpositionell. Daten der CDC aus den USA, die relativ früh mit einer Impfkampagne gestartet haben, zeigen aber, dass bereits durch die Verabreichung von zumindest der ersten von den zwei nötigen Impfdosen eine 14fache Reduktion des Risikos, sich mit MPXV zu infizieren, erreicht werden konnte und deuten damit auf eine gute Schutzwirkung durch die Impfung hin [59]. Da – auch wenn der aktuelle Ausbruch beendet zu sein scheint – ein neuerliches Aufflammen oder Einschleppen der Infektion möglich ist, sind es diese Daten, die ein auch zukünftiges Angebot dieser Impfung für Risikogruppen sinnvoll erscheinen lassen.
Schlussfolgerungen
Aus dem Mpox-Ausbruch 2022 können manche Lehren gezogen werden: Diese weltweite Infektionswelle sollte ein Warnsignal sein, zeigte sie doch die Folgen einer nachlassenden globalen Herdenimmunität. Mehr als 70 % der Weltbevölkerung ist nach Ende der Pockenimpfprogramme geboren und damit aufgrund der fehlenden (Kreuz‑)Immunität empfänglich für Pocken und Mpox. Krankheitserreger sind heute zutage schnell mobil und kennen keine Grenzen. Vorzeichen für einen Anstieg von Mpox aus den historisch betroffenen Weltregionen gibt es seit mehreren Jahren, diese wurden aber ignoriert. Ähnliche Szenarien sind auch mit anderen Krankheitserregern, die womöglich auch noch eine breitere oder andere Bevölkerungsgruppe bedrohen können, denkbar (z. B. Aufflammen von Poliofällen), wenn ein Mindestmaß an Herdenimmunität verloren geht.
Die weltweite Infektionswelle sollte ein Warnsignal sein
Kein Medikament, kein Impfstoff zur Behandlung oder Prävention von Mpox ist mit humanen Daten untermauert. Dies verlangt nach einer gut dokumentierten und kontrollierten Datensammlung, gerade auch in Ausbruchszeiten. Strukturen die hierbei geschaffen werden, können dann in Zukunft auch in anderen Situationen zur Anwendung kommen.
Es ist klar, dass die Sensibilisierung der Risikopopulation und gezielte Präventionsmaßnahmen maßgeblich am Abflachen und Auslaufen des aktuellen Infektionsgeschehens beteiligt waren sowie dass der dominierende Infektionsweg (Schmierinfektionen bei intensivem körperlichem Kontakt) auch für andere unwidersprochen als sexuell übertragbare Erkrankungen (z. B. Syphilis) akzeptierte Infektionen gilt. Die weltweiten Diskussionen über ein konkretes Benennen der Personen mit dem höchsten Infektionsrisiko und des dominierenden Infektionsweges zeigen auf, wie sehr Sexualität und ihre unterschiedlichen Formen noch immer mit Stigmatisierung und Kriminalisierung verbunden sind.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
K. Grabmeier-Pfistershammer gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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