Fistulektomie mit primärer Sphinkterrekonstruktion bei transsphinktären Analfisteln

Die Studie wurde als monozentrische retrospektive Kohortenstudie konzipiert. Sie wurde von der institutionellen Ethikkommission der Technischen Universität München genehmigt (Nr. 2023-677-S-CB).

Die Fistulektomie in Verbindung mit einer primären Sphinkterrekonstruktion ist aufgrund ihrer erheblichen Invasivität ein in der wissenschaftlichen Literatur kontrovers diskutiertes Verfahren. Die prävalenteste kurzfristige Komplikation besteht in der vollständigen Dehiszenz der Sphinkterrekonstruktion, die oft mit weiteren chirurgischen Interventionen und Langzeitfolgen wie Inkontinenz einhergehen kann.

Trotz des beschriebenen Risikos der Dehiszenz und den damit verbundenen Konsequenzen, mussten sich in der vorliegenden Studie lediglich 5,9 % der Gesamtkohorte einer Revisionsoperation unterziehen. Dieser geringe Bedarf an Revisionen befindet sich weitgehend im Bereich bisheriger Publikationen. Morelli beschrieb eine Rate an Rerekonstruktion nach einer postoperativen Dehiszenz von 3,4 %, Gemsenjager von 4,8 % und Seyfried et al. von 7,5 % [6, 13, 24].

In der Literatur wird die Inzidenz einer vollständigen Dehiszenz mit 0−8,3 % beschrieben [3, 4, 8, 12, 19, 24]. In unserer Studie wurde eine vollständige Dehiszenz bei 8,1 % aller Patienten diagnostiziert. Diese Inzidenz ist somit verglichen zu bisherigen Studien zur primären Sphinkterrekonstruktion eher im oberen Anteil einzuordnen. Betrachtet man allerdings die Studien mit einer vollständigen Dehiszenzrate von 0 % genauer, fällt auf, dass diese deutlich weniger Patienten eingeschlossen hatten. Das größte Kollektiv ohne Dehiszenzfälle wurde von Arroyo et al. beschrieben. Es umfasst mit 70 Patienten dennoch fast nur ein Drittel der eigenen Kohorte und kann somit nicht als direkter Vergleich herangezogen werden [3]. Seyfried et al. beschrieben 2018 bislang das größte Patientenkollektiv und publizierten ähnliche Beobachtungen wie die Analyse der Autoren dieses Beitrags. So konnte bei 32 von 424 Patienten eine vollständige Dehiszenz diagnostiziert werden. Dies entspricht 7,5 % und ist somit mit der hier beschriebenen Rate von 8,1 % vergleichbar [24]. Letztlich ist die Komplikation der Dehiszenz bei Anwendung dieses Verfahrens allgegenwärtig; dennoch ist sie in den meisten Fällen gut therapierbar und erfordert nur bei einem geringen Anteil aller Patienten eine Revisionsoperation.

Die Verschlechterung der Kontinenz wird von vielen Patienten als entscheidender Faktor für einen Misserfolg der Operation betrachtet. Die Kontinenz ist jedoch ein äußerst subjektiver Faktor, wodurch ihre objektive Messung eine Herausforderung darstellt.

In unserem Patientenkollektiv berichteten etwa 19 % der Patienten postoperativ von einer guten Kontinenz, wobei lediglich teilweise Schwierigkeiten beim willkürlichen Halten von Luft auftraten. Wenn dies als weitestgehend normal betrachtet wird, ergibt sich eine Inkontinenzsymptomatik bei 21 % der Patienten, von denen 6,23 % eine starke Ausprägung, unabhängig der Konsistenz, zeigten. Die deutsche S3-Leitlinie zu kryptoglandulären Analfisteln der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinische Fachgesellschaften (AWMF) e. V. beschreibt Raten zur postoperativen Inkontinenz nach primärer Sphinkterrekonstruktion zwischen 4,0 und 21,4 % [15]. Die verzeichnete Problematik im eigenen Kollektiv bei ca. 20 % aller Patienten deckt sich weitestgehend mit den Untersuchungen von Christiansen et al. (21,4 %), Perez et al. (18 %) und Roig et al. (21,3 %; [4, 19, 23]). Ratto et al. beschrieben 2015 in einem zusammenfassenden Review eine Verschlechterung der Kontinenz von prä- zu postoperativ bei 12 % der Patienten [21]. In der vorliegenden Studie wurde die Kontinenzleistung jedoch rein postoperativ erhoben, ein derartiger Vergleich unserer Ergebnisse ist somit nicht möglich. Auch hätte eine präoperative Erfassung, neben der Betrachtung der individuellen Veränderung der Kontinenz, möglicherweise zu einer geringeren operationsbedingten Inkontinenzrate geführt. Es bleibt daher nur zu mutmaßen, wie viele Patienten unseres Kollektivs schon zuvor von einer Inkontinenzsymptomatik betroffen waren. In Anbetracht der Tatsache, dass fast ein Drittel aller Patienten schon voroperiert waren, ist anzunehmen, dass bei zumindest einem kleinen Prozentsatz eine Vorschädigung der Sphinktermuskulatur und eine gewisse Ausprägung der Inkontinenz vorhanden waren.

Die Fistulektomie mit primärer Sphinkterrekonstruktion zeichnet sich in bisherigen Publikationen vor allem durch eine niedrige Rezidivrate zwischen 3 und 15,9 % aus [2, 17]. Die in unserem Kollektiv ermittelte Rate von 3,5 % liegt im Vergleich zu bisherigen Studien im unteren Bereich. Eine mögliche Ursache für die Abweichungen könnte die unterschiedliche Definition eines Rezidivs innerhalb der verschiedenen Studien sein. Daher haben wir die Rezidivrate mit unterschiedlicher zeitlicher Definition berechnet. Schließt man alle Fisteln ein, die zum Zeitpunkt länger als ein Jahr postoperativ auftraten, ergibt sich eine Rezidivrate von 3,5 %. Wenn diese Grenze auf 6 Monate postoperativ herabgesetzt wird, ändert sich das Ergebnis jedoch nicht wesentlich. Lediglich bei 2 Patienten trat eine erneute Fistel zwischen Monat 6 und 12 postoperativ auf. Zählt man diese als rezidivierende Fisteln, so steigt die Anzahl auf 4,9 % an. Ähnliche Zahlen konnten Parkash mit 3 %, Ratto mit 4,2 % und Gemsenjager mit 5 % verzeichnen [6, 17, 22]. Eine eindeutige Definition für Rezidivfisteln in Bezug auf den Operationszeitpunkt ist in der aktuellen Literatur leider nicht zu finden. Eine einheitliche Unterteilung in Residual- und Rezidivfisteln wäre unserer Meinung nach jedoch sinnvoll, um der unterschiedlichen Ätiologie gerecht zu werden und einen kongruenten Vergleich zu ermöglichen.

Die Heilungsraten für das untersuchte Operationsverfahren werden in der Literatur zwischen 83,3 und 100 % beschrieben [17, 19]. Auch hierbei ist allerdings keine einheitliche Definition in den Publikationen erkenntlich. Des Weiteren variiert das Einbeziehen von Revisionen innerhalb der verschiedenen Veröffentlichungen. In unserer Studie mussten sich ca. 10,0 % aller Patienten einer erneuten Operation aufgrund einer wiederkehrenden Fistel (Residual- oder Rezidivfistel) unterziehen, sodass wir eine primäre Heilung von etwa 90 % verzeichnen konnten. Dieser Bereich entspricht dem Großteil der in der Literatur beschriebenen Raten. Ein gepooltes Review von Iqbal et al. beschreibt bei 1700 Patienten eine Heilung in 93 % aller Operationen [9]. Bezieht man zusätzlich Revisionsoperationen mit ein, tendiert die Heilungsrate Richtung 100 %.

Neben objektiven Erfolgsparametern ist das subjektive Empfinden eines Patienten oft von entscheidender Bedeutung für die Beurteilung des Behandlungserfolgs. Die Gesamtzufriedenheit unseres Kollektivs von fast 95 % spricht deutlich für ein erfolgreiches Behandlungsverfahren. Es könnte angenommen werden, dass die Zufriedenheit stark mit dem Kontinenzverhalten korreliert ist. Demnach wären inkontinente Patienten weniger zufrieden als Patienten mit intakter Kontinenz. Ein solcher Trend lässt sich in unserer Analyse auch erkennen, jedoch konnte er statistisch nicht signifikant nachgewiesen werden. Dies spiegelt wider, dass es sich letztendlich um eine subjektive Einschätzung handelt. Einige Patienten führen trotz Inkontinenzsymptomatik ein Leben ohne bedeutende Einschränkungen. Oftmals ist der Leidensdruck einer immer wiederkehrenden Fistelerkrankung durchaus höher als eine kompromittierte Kontinenz. Dies wird auch durch den statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen der Anzahl der Voroperationen und der Zufriedenheit nach der operativen Fistelversorgung bestätigt. Patienten mit multiplen Operationen in der Vergangenheit waren im Schnitt zufriedener als das Vergleichskollektiv der Patienten nach Ersteingriff. Es kann daher angenommen werden, dass für manche Patienten die vollständige Genesung der Fistel von primärer Bedeutung ist und eine Restitutio ad functionem oder cum defectu toleriert wird. Diese These wird durch eine französische Studie gestützt, die ebenfalls keine Korrelation zwischen Kontinenz und Zufriedenheit nachweisen konnte. Die Patienten beschrieben eine Linderung der Symptome als oberstes Ziel und nahmen eine potenzielle Beeinträchtigung der Kontinenz hierfür in Kauf. Patient und Chirurg können oft unterschiedliche Auffassungen haben, welche Komplikationen und Beschwerden postoperativ die größten Sorgen bereiten [1]. Letztlich ist eine Analfistel ein Krankheitsbild, bei der in jeder Therapieform ein Kompromiss zwischen chirurgischer Radikalität und maximalem Sphinktererhalt getroffen werden muss [7].